Amputacja kończyn dolnych – przyczyny, poziomy, postępowanie przed i po operacji

Amputacja to skomplikowana operacja wykonywana, wtedy gdy przywrócenie funkcji uszkodzonym tkankom przy pomocy tradycyjnych metod leczenia nie jest możliwe. Najczęściej jest skutkiem nieszczęśliwego wypadku, bądź następstwem postępujących chorób przewlekłych. Pomimo, iż jest to najbardziej radykalny sposób leczenia, uwalnia od bólu oraz pozwala odzyskać możliwie największą sprawność.

W wyniku amputacji dochodzi do odjęcia części lub całości kończyny poprzez przecięcie kości i pozostawienie kikuta. Jeżeli usunięcie kończyny przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie, wówczas operację nazywamy wyłuszczeniem.

Wskazania do amputacji

Przyczyny amputacji można podzielić na bezwzględne i względne. Te pierwsze obejmują głównie urazy, zmiażdżenia, infekcje kończyn oraz rozległe oparzenia lub odmrożenia III stopnia. Operacja jest wówczas najczęściej wynikiem nieszczęśliwego wypadku, której przeprowadzenie jest konieczne w celu ratowania życia pacjenta. Inne bezwzględne przyczyny amputacji to martwica tkanek wywołana chorobami naczyniowymi, takimi jak miażdżyca, czy choroba Burgera bądź metabolicznymi, jak cukrzyca.

Częstą przyczyną amputacji jest Zespół Stopy Cukrzycowej, występujący przede wszystkim u osób powyżej 65. roku życia. To powikłanie cukrzycy wywołane głównie niedokrwieniem oraz neuropatią. Niedokrwienie i niedostateczne utlenienie tkanek występuje, gdy we krwi utrzymuje się zbyt wysoki poziom glukozy. Neuropatia natomiast polega na uszkodzeniu czuciowych włókien nerwowych. W efekcie chory cierpi na zanik odczuwania bólu oraz temperatury. Jest to bardzo niebezpieczne i może prowadzić do nieświadomych, groźnych urazów, takich jak skaleczenia, czy poparzenia. Schorzenie nierzadko prowadzi do martwicy stóp, a w konsekwencji – amputacji kończyny.

Wskazania względne natomiast to takie, których celem jest poprawa egzystencji chorego.  Na przykład w przypadku niektórych wad wrodzonych, niegojących się ran powodujących rozległy ból, czy znacznych zniekształceń kończyny.

Warto zaznaczyć, że kwalifikację do leczenia operacyjnego podejmuje zespół chirurgiczny na podstawie objawów, badania fizykalnego oraz wyników badań laboratoryjnych i obrazowych.
O tym, na jakim poziomie zostanie przeprowadzona amputacja decyduje przede wszystkim przyczyna, która kwalifikuje do operacji. Pod uwagę bierze się także sprawność i wiek pacjenta.

Poziomy amputacji oraz zaopatrzenie protetyczne

Poziom amputacji to miejsce, w którym część ciała zostanie odjęta podczas operacji.  Nierzadko konsultowany jest z technikiem ortopedą w celu ustalenia najbardziej optymalnego rozwiązania dla późniejszego zaprotezowania.

Wyróżnia się następujące poziomy amputacji kończyn dolnych: 

• amputacja stopy – istnieje dwanaście poziomów amputacji w obrębie stopy – od odjęcia palców, przez śródstopie, po amputację w obrębie stępu. Najczęstszymi przesłankami do operacji w tym przypadku są wskazania naczyniowe w przebiegu cukrzycy. Zaopatrzenie protetyczne to indywidualnie wykonana wkładka uzupełniająca stopę lub proteza silikonowa.

Zdarzają się także amputacje całej stopy wraz z częścią stawową i piszczelową oraz kostką przyśrodkową i boczną.

• amputacja podudzia – bazuje na przecięciu kości piszczelowej i strzałkowej. Najczęstszymi przyczynami amputacji na tym poziomie są Zespół Stopy Cukrzycowej oraz różnorodne urazy.

Proteza podudzia składa się z: leja wraz z liner’em, systemu mocującego, adapterów funkcjonalnych i konstrukcyjnych oraz stopy protezowej. Aby proteza nie odróżniała się wizualnie od zdrowej kończyny, możliwe jest jej zakrycie poprzez zastosowanie pokrycia kosmetycznego.

• wyłuszczenie w stawie kolanowym – polega na przecięciu stawu kolanowego i odjęciu podudzia. Wykonywane jest najczęściej na skutek powikłań pourazowych.

Na protezę składa się: stopa protezowa, przegub kolanowy, lej protezowy oraz adaptery łączące.

• amputacja uda  – polega na przecięciu kości udowej. Operacje na tym poziomie można podzielić na trzy grupy, w zależności od długości kikuta –  krótki kikut uda oznacza amputację kości udowej z zachowaniem mniej niż 35 procent jej długości, kikut uda średniej długości dotyczy amputacji z zachowaniem długości kości udowej na poziomie 35-60 procent,  długi kikut uda – amputacja przebiega z zachowaniem powyżej 60 procent długości kości udowej.

Proteza składa się z: leja protezowego, przegubu kolanowego, adapterów łączących i funkcjonalnych oraz stopy protezowej.

• wyłuszczenie w stawie biodrowym – to odjęcie kończyny na poziomie stawu biodrowego. Ten rodzaj amputacji stosowany jest bardzo rzadko, najczęściej ze wskazań onkologicznych i przy bardzo rozległych urazach.

Proteza składa się: ze stopy protezowej, przegubu kolanowego i biodrowego, kosza biodrowego i adapterów łączących. Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym,
z powodu braku kikuta, wymaga zastosowania specjalnego systemu zamocowania protezy, tzw. kosza biodrowego (zamiast tradycyjnego leja protezowego). Dodatkowo stosuje się także staw biodrowy.

• hemipelvektomia – to amputacja kończyny wraz z częścią miednicy do kości krzyżowej.  Polega na częściowej resekcji miednicy i talerza biodrowego zazwyczaj z powodu zmian nowotworowych.

Zaopatrzenie protetyczne może stanowić proteza całej kończyny dolnej z dodatkowym koszem biodrowym, który ją umocowuje na ciele chorego.

Przed amputacją

Wykonanie operacji poprzedza seria specjalistycznych badań laboratoryjnych i obrazowych. Lekarz bada czynności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, ocenia formę fizyczną pacjenta oraz analizuje stan zdrowej kończyny, która po amputacji będzie dodatkowo obciążona.  Ważny jest również stan psychiczny pacjenta i współpraca specjalistów z  wielu dziedzin: chirurga, ortopedy, fizjoterapeuty, psychologa oraz protetyka.

Warto również, aby jeszcze przed amputacją, pacjent poznał ćwiczenia, które będzie musiał wykonywać po operacji. Pozwoli to nie tylko na wzmocnienie mięśni, ale i zaoszczędzi czas po operacji.

Po amputacji

Skutki amputacji odczuwa cały organizm pacjenta. Można do nich zaliczyć między innymi: unieruchomienie, wzrost masy ciała wywołany zmniejszonym metabolizmem, pogorszenie wydolności płuc, zaniki mięśni, przykurcze i ograniczenia ruchomości stawów. Aby zminimalizować możliwe powikłania i skrócić czas hospitalizacji, zaleca się aby już od pierwszych dni po operacji wykonywać dobrane przez fizjoterapeutę ćwiczenia oraz odpowiednio postępować z kikutem. Informacje o pielęgnacji, kompresji, hartowaniu kikuta szczegółowo zostały przedstawione w artykule “Amputacja kończyn dolnych – pielęgnacja i rehabilitacja”.

Przygotowanie do zaprotezowania

Przygotowanie do zaprotezowania to proces, który może trwać od jednego do kilku miesięcy, w zależności od stanu zdrowia pacjenta i jego zaangażowania. Podstawą jest wygojenie, prawidłowe uformowanie kikuta, pozbycie się ewentualnych przykurczów oraz wzmocnienie ogólnej kondycji fizycznej. Ważnym elementem rehabilitacji jest wzmocnienie mięśni barków, ramion, przedramion i tułowia, gdyż w początkowym etapie korzystania z protezy konieczne jest odciążanie kończyny przez stosowanie kuł łokciowych lub balkonika.

Z tego względu istotne jest również odpowiednie dbanie o pozostałą, zdrową kończynę, a w szczególności o stopę, bo to właśnie ona będzie w początkowym etapie zaprotezowania bardziej obciążona. Aby poprawić komfort poruszania się oraz zminimalizować przeciążenia, zaleca się stosowanie indywidualnie wykonanej wkładki do buta.

Kiedy rana pooperacyjna jest już w pełni wygojona, kikut odpowiednio przygotowany poprzez ćwiczenia i formowanie, a stan zdrowia pacjenta ustabilizowany, możliwe jest przystąpienie do etapu pobrania miary na protezę.